骨科精读 | 双踝骨折（内外踝）手术治疗的步骤和技巧，图文并茂更清晰！
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一、治疗目的
手术治疗的目的是对踝关节叉的骨和韧带结构进行精确的解剖重建，并有可能进行早期的功能性随访治疗。二、手术方法及步骤
1、体位：仰卧位，抬高同侧骨盆。图片
2、手术切口：沿腓骨背侧边缘纵向切口，长约 8 厘米，至外侧踝骨顶端（前腓骨联合的翻修，建议采用稍前的切口），注意保护腓肠神经、腓肠神经。图片
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3、 在保护骨膜的同时暴露骨折间隙，尽量减少骨膜剥离。图片
4、清理骨折断端，将骨折间隙内软组织或碎片释放出来。图片
5、使用复位钳，通过拉动和旋转复位骨折，使用腹侧和背侧皮质骨或骨折间隙定位。在关节水平，注意腓骨前缘前联合的骨性撕脱或胫骨侧骨性撕脱。建议查看腓骨前部与联合远侧的关节。使用尖头或 Weller复位钳以 90° 角与骨折间隙保持骨折，注意避开拉力螺钉注入区域。图片
6、5 毫米钻头钻孔， 穿透对侧皮质。用长度测量仪测量螺钉长度。图片
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7、根据螺钉的类型，用3.5 mm 的组织保护套管攻丝，自攻螺钉则不需要。插入 3.5 mm 皮质螺钉 (a)，然后取下复位钳 (b)。图片
8、使用角度稳定的骨板。远端 3 枚螺钉和近端 3 枚螺钉至骨折端；远端螺钉不应突出对侧皮质并伸入关节。图片
9、将腿置于略微外旋的位置，皮肤切口笔直或略微弯曲，这取决于内踝骨折的过程。注意大隐静脉， 暴露骨折，从骨折间隙去除通常受影响的骨膜。图片
10、骨折复位，复位钳或克氏针作为操纵杆插入，从内踝末端向胫骨远端方向以 90° 角植入克氏针。图片
11、应用插入 2.7 或3.5 mm 空心螺钉，也可以用全螺纹螺钉替换，通常是 2 个螺钉用于旋转控制。此外，2.0/2.7毫米或2.5/3.5毫米孔采用拉力螺钉技术，可选择插入垫圈。选择螺钉的位置应使胫骨后肌腱不受刺激，并且应位于内踝的前三分之二处。图片
12、张力带接骨术可以作为替代方案。为此，将两根 1.5-1.8 毫米克氏针从远端到近端置入内踝，然后在胫骨近端区域钻孔，也可拧入螺丝作为张力带止点。钩板也可以在内踝上使用，尤其是在老年患者中。图片
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13、手术稳定的目的是精确恢复腓骨的长度和旋转、恢复踝穴结构。评估解剖重建的标准是检查所有隔室中关节间隙的对称宽度等等（如下图），检查韧带联合不稳定。图片
14、如果胫腓前韧带单独断裂，通常没有生物力学相关的不稳定性，因此不需要固定螺钉。不稳定通常见于骨间胫腓韧带的病变，应检查腓骨（“Wagstaffe 碎片”）或胫骨（“Tillaux-Chaput 结节”）上的骨性联合撕脱，然后固定。根据碎片的大小，2.0 到 3.5 毫米的螺钉适用于此目的。图片
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15、下胫腓联合的固定：复位钳放置在腓骨和胫骨的关节轴上。脚处于中立位置。然后单独或通过腓骨板上的螺钉孔固定。该位置在关节近端 2 厘米处，呈 30° 角，用 3.5 毫米螺钉钻孔。螺钉应在胫距关节间隙上方 2 cm 至最大 4 cm 处，以免腓骨切迹受到刺激，固定螺钉的钻孔方向与关节轴完全平行，与背外侧成 30°。螺钉应准确放置在踝关节的旋转平面上。图片
三、案例介绍
22 岁患者在踢足球时发生旋后外伤后双踝骨折。图片
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